Je déménage ou J’emménage – Copy

Vous souhaitez signaler un changement de situation (nombre d’enfants, situation familiale, déménagement ou emménagement ?)
Merci de remplir le formulaire ci-dessous ou nous joindre au numéro de téléphone suivant : 03 26 70 19 28

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J’emménage
À :*

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Le :*

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Date
Prénom et Nom :*

PréfixePrénomNom de famille
Date de naissance :*

MoisJourAnnée
Date
Prénom et Nom (conjointe/conjoint) :

PréfixePrénomNom de famille
Date de naissance (conjointe/conjoint) :

MoisJourAnnée
Date
Nombre de personnes dans le foyer (enfant en garde alternée à comptabiliser) :*
E-mail :
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone :*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Pièces jointes obligatoires : Acte d’achat ou bail, carte d’identité, avis d’imposition des personnes ci-dessus référencées (pour les deux) - Sans l’ensemble des documents, votre demande ne pourra être prise en compte*

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Cancelof
Résidence principale ou secondaire ?*

Résidence principale (si votre ancienne adresse est sur le territoire, pensez à déclarer aussi votre déménagement)Résidence secondaire
Si vous avez choisi résidence secondaire, merci de préciser la taille du bac souhaitée et nous communiquer l'adresse d'envoi de la facture :*

120 litres180 litres240 litres
Adresse :*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

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Merci de cocher les quatre cases suivantes pour une bonne prise en compte de votre demande :*

Je certifie l’exactitude des renseignements fournisJe m’engage à informer le SYMSEM de tout changement de situationJ’accepte que mes données personnelles soient utilisées dans le cadre des seules compétences du SYMSEMMentions légales RGPD

Je déménage
De :*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

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Le :*

MoisJourAnnée
Date
Prénom et Nom :*

PréfixePrénomNom de famille
Date de naissance :*

MoisJourAnnée
Date
Prénom et Nom (conjointe/conjoint) :

PréfixePrénomNom de famille
Date de naissance (conjointe/conjoint) :

MoisJourAnnée
Date
Nouvelle adresse :*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Pièces jointes obligatoires : Acte de vente ou état des lieux de sortie, avec justificatif du nouveau domicile des personnes majeures quittant cette adresse (attention si votre nouvelle adresse est sur le territoire pensez à faire aussi votre emménagement) - Sans l’ensemble des documents, votre demande ne pourra être prise en compte*

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Cancelof
Merci de nous remettre le bac ainsi que la carte d’accès aux déchèteries, sans cela une facturation supplémentaire vous sera établie.
Merci de cocher les quatre cases suivantes pour une bonne prise en compte de votre demande :*

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Je veux signaler un décès
Merci de déposer l’acte de décès ici :*

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Cancelof
Prénom et Nom de la personne décédée : *

PréfixePrénomNom de famille
Nombre de personnes restant dans le foyer :*
Prénom et Nom de la personne restante dans le foyer (s'il reste une personne) :

PréfixePrénomNom de famille
Prénom et Nom de la personne référente de la succession : *

PréfixePrénomNom de famille
Adresse de la personne référente de la succession :*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
E-mail*
exemple@exemple.com
Nous vous rappelons qu'en cas de clôture du service, vous n'aurez plus aucun accès au service de ramassage des déchets ainsi qu'aux déchèteries.
Avez-vous un commentaire, une remarque ?
Merci de cocher les quatre cases suivantes pour une bonne prise en compte de votre demande :*

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Il y a eu une naissance dans mon foyer
Merci de déposer l’acte de naissance ici :*

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Nombre de personnes dans le foyer (suite à la naissance) :*
Avez-vous un commentaire, une remarque ?
Merci de cocher les quatre cases suivantes pour une bonne prise en compte de votre demande :*

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Je veux signaler une situation particulière
Situation particulière :*
Merci de déposer votre carte d'identité et le certificat médical du médecin ici :*

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Merci de déposer votre carte d'identité et votre attestation d'hébergement par l'EHPAD ici :*

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Cancelof
Merci de déposer votre carte d'identité et copie du jugement ici :*

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Cancelof
Un nouveau certificat médical sera à fournir chaque début d'année.
Avez-vous un commentaire, une remarque ?
Expliquez votre cas en quelques mots*
Merci de cocher les quatre cases suivantes pour une bonne prise en compte de votre demande :*

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	0 Bac	1 Bacs	2 Bacs	3 Bacs	4 Bacs	5 Bacs
120 litres
180 litres
240 litres
660 litres

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